2017年1月10日13時(shí)33分，上海電力檢修工程有限公司在華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)6kV開(kāi)關(guān)室內(nèi)進(jìn)行檢修工作時(shí)，發(fā)生觸電生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失145萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，棲霞區(qū)人民政府于事故發(fā)生當(dāng)日成立了“1·10”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)安監(jiān)局、公安分局、監(jiān)察局、總工會(huì)組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加。同時(shí)從在寧科研院所和南京市安全生產(chǎn)委員會(huì)專(zhuān)家?guī)熘羞x調(diào)韓雪峰、景衛(wèi)明、王建國(guó)等3名專(zhuān)家參加事故調(diào)查，對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

⒈事故發(fā)生單位情況

上海電力檢修工程有限公司，1995年1月19日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913101131334994826，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)北蘊(yùn)川路石洞口經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)，法定代表人姓名朱敏，注冊(cè)資本：人民幣2400萬(wàn)元整，2010年2月9日，取得了上海市設(shè)備管理協(xié)會(huì)頒發(fā)的上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)證，證書(shū)編號(hào)為IASB132，資質(zhì)范圍：發(fā)電設(shè)備、電站輔機(jī)設(shè)備、企業(yè)內(nèi)電力設(shè)備（涉及行政許可的除外）維修、安裝、調(diào)試、檢測(cè)。

2.事故相關(guān)單位情況

（1）華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司

華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司，2013年12月12日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91320113084175704A，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為南京市棲霞區(qū)棲霞街道江乘大道8號(hào)，法定代表人姓名劉冉星，注冊(cè)資本：人民幣58200萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)、經(jīng)營(yíng)管理電廠及相關(guān)工程，熱力供應(yīng)；本企業(yè)燃機(jī)發(fā)電機(jī)組自用檢修備件進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（2）上海通興建筑安裝工程總公司

上海通興建筑安裝工程總公司，1989年7月1日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91310110133211880E，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為上海市楊浦區(qū)蘭州路1100弄1號(hào)2101室，法定代表人姓名朱峰，注冊(cè)資本：人民幣5000萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)電設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)；提供勞務(wù)等。

（二）合同情況

2016年12月26日，華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司（甲方）與上海電力檢修工程有限公司（乙方）簽訂《華能金陵燃機(jī)電廠2017年度9F機(jī)組主輔設(shè)備及公用系統(tǒng)維護(hù)檢修服務(wù)合同》，承包內(nèi)容及范圍：2×390MW燃?xì)鈾C(jī)組主輔設(shè)備及系統(tǒng)、公用設(shè)備及系統(tǒng)，全廠全部水、電和照明系統(tǒng)的日常維護(hù)檢修、廠內(nèi)熱網(wǎng)管線維護(hù)檢修及相應(yīng)技術(shù)管理工作；維護(hù)檢修服務(wù)期限為2017年1月1日至2017年12月31日。同時(shí)，雙方簽訂《華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司承發(fā)包工程安全管理協(xié)議》，明確乙方作為工程項(xiàng)目的承包商，對(duì)承包工程施工全過(guò)程的安全工作負(fù)全面責(zé)任。

2017年1月1日，上海電力檢修工程有限公司（甲方）與上海通興建筑安裝工程總公司（乙方）簽訂《2017年度金陵燃機(jī)機(jī)組電氣設(shè)備維護(hù)保潔項(xiàng)目合同》，承包范圍：金陵燃機(jī)機(jī)組電氣設(shè)備的日常維護(hù)保潔；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同時(shí)，雙方簽訂《上海市電力工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，其中，明確雙方必須認(rèn)真對(duì)本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年1月9日5時(shí)25分，華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組啟動(dòng)時(shí)，LCI發(fā)“45TRIP  SOURCE  BREAKER”報(bào)警，52SS-2開(kāi)關(guān)因“零序過(guò)流”報(bào)警。華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司電氣班即安排其主輔設(shè)備及公用系統(tǒng)維護(hù)檢修服務(wù)單位上海電力檢修工程有限公司進(jìn)行2號(hào)發(fā)電機(jī)靜態(tài)啟動(dòng)器LCI裝置檢查，2號(hào)發(fā)電機(jī)靜態(tài)啟動(dòng)器LCI電源開(kāi)關(guān)52SS-2、隔離變壓器、交直流電抗器及動(dòng)力電纜預(yù)防性試驗(yàn)的檢修工作。

2017年1月9日下午，上海電力檢修工程有限公司工作負(fù)責(zé)人桂曉偉開(kāi)具了外包電氣工作票，經(jīng)電氣專(zhuān)工和運(yùn)行部審核后，批準(zhǔn)工作時(shí)間為：自2017年1月9日21時(shí)53分至2017年1月12日18時(shí)00分。

2017年1月10日上午，工作聯(lián)系人楊智峰（華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司職工）委托電氣班技術(shù)員范明作為臨時(shí)工作聯(lián)系人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作票安全措施進(jìn)行了核對(duì)，并對(duì)工作人員進(jìn)行了安全交底。然后工作負(fù)責(zé)人桂曉偉、運(yùn)行許可人余耀坤、運(yùn)行班負(fù)責(zé)人周建對(duì)檢修前的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行了確認(rèn)，允許進(jìn)行檢修作業(yè)，許可開(kāi)始工作時(shí)間為2017年1月10日10時(shí)10分。

2017年1月10日10時(shí)30分左右，上海電力檢修工程有限公司駐華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司項(xiàng)目部電氣班班長(zhǎng)胡凱和桂曉偉將2號(hào)機(jī)6KV開(kāi)關(guān)52SS-2拉到倉(cāng)外配電房?jī)?nèi)走道上，之后桂曉偉安排人員拆除了2號(hào)機(jī)6KV開(kāi)關(guān)室52SS-2開(kāi)關(guān)倉(cāng)的電纜端和隔離變壓器端的電纜，為下午上海電力檢修工程有限公司高壓電氣試驗(yàn)工韓韶華、李頡陽(yáng)做相關(guān)試驗(yàn)做準(zhǔn)備。電氣班班長(zhǎng)胡凱將試驗(yàn)準(zhǔn)備情況檢查后，安排人員將52SS-2的斷路器小室關(guān)閉，大約于11時(shí)工作結(jié)束離開(kāi)開(kāi)關(guān)室。

2017年1月10日13時(shí)30分左右，陳素平（上海通興建筑安裝工程總公司輔助工）、劉夕陽(yáng)、劉杰、崔安琪和沈景生等進(jìn)入華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)6KV開(kāi)關(guān)室開(kāi)展試驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，范明帶上海過(guò)來(lái)的韓韶華、李頡陽(yáng)也到6KV開(kāi)關(guān)室進(jìn)行試驗(yàn)前的準(zhǔn)備。此時(shí)，該項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人桂曉偉因去引導(dǎo)做電氣試驗(yàn)的工具車(chē)而不在工作現(xiàn)場(chǎng)。

上述人員相繼進(jìn)入開(kāi)關(guān)室后，陳素平擅自將52SS-2的斷路器小室打開(kāi)，在穿戴好防塵口罩后手拿抹布和手電筒進(jìn)入斷路器小室進(jìn)行保潔工作，其他人員在研究2號(hào)機(jī)6KV開(kāi)關(guān)52SS-2。大約13:33分左右，從視頻監(jiān)控明顯看出52SS-2斷路器小室有電弧光，隨即看到陳素平雙腿耷拉出52SS-2斷路器小室。現(xiàn)場(chǎng)人員崔安琪從旁邊拿了一個(gè)藍(lán)色的外套包住陳素平的腿將他從斷路器小室里拽了出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)人員在打120電話(huà)求救的同時(shí)對(duì)陳素平進(jìn)行胸外按壓急救，待救護(hù)車(chē)到場(chǎng)后將其送往棲霞區(qū)醫(yī)院。當(dāng)天下午15時(shí)30分許，陳素平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

陳素平，男，50歲，家庭住址：南京市棲霞區(qū)攝山星城聞蘭苑59幢208室，出生年月：1967年11月，身份證號(hào)：3201131967********，工作單位：上海通興建筑安裝工程總公司，輔助工，接受過(guò)華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司和上海電力檢修工程有限公司的安全生產(chǎn)教育。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約145萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

⒈直接原因

陳素平作為輔助工，在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對(duì)斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規(guī)打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾，導(dǎo)致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，是該起事故發(fā)生的直接原因。

⒉間接原因

（1）上海電力檢修工程有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。作業(yè)負(fù)責(zé)人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場(chǎng)，且未指定臨時(shí)負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人管理，對(duì)陳素平在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對(duì)斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規(guī)打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾的行為無(wú)人進(jìn)行有效制止。

（2）工作負(fù)責(zé)人未能做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場(chǎng)交代好工作范圍以及人員分工，并交代工作過(guò)程中的安全注意事項(xiàng)，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場(chǎng)，未能履行工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)。

（3）上海通興建筑安裝工程總公司對(duì)陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育。

（二）事故性質(zhì)

這是一起工人安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)；上海電力檢修工程有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；工作負(fù)責(zé)人桂曉偉現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位；上海通興建筑安裝工程總公司安全教育不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)

（一）陳素平作為輔助工，在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對(duì)斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規(guī)打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾，導(dǎo)致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海電力檢修工程有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。作業(yè)負(fù)責(zé)人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場(chǎng)，且未指定臨時(shí)負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人管理，對(duì)陳素平在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對(duì)斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規(guī)打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾的行為無(wú)人進(jìn)行有效制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)按照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)上海電力檢修工程有限公司予以行政處罰。

（三）上海通興建筑安裝工程總公司對(duì)陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)按照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)上海通興建筑安裝工程總公司予以行政處罰。

（四）桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負(fù)責(zé)人，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)交代好現(xiàn)場(chǎng)的工作范圍以及人員分工，并交代工作過(guò)程中的安全注意事項(xiàng)，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場(chǎng)，未能履行工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由上海電力檢修工程有限公司按照公司管理制度，對(duì)桂曉偉進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)備案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海電力檢修工程有限公司要從事故中吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應(yīng)采取的預(yù)防措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，要牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度并認(rèn)真落實(shí)，要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）上海通興建筑安裝工程總公司要進(jìn)一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，細(xì)化相關(guān)操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)外包施工隊(duì)伍在本單位的工程項(xiàng)目管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，強(qiáng)化外包人員安全教育，認(rèn)真分析事故發(fā)生存在的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進(jìn)和完善，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

棲霞區(qū)人民政府“1·10”事故調(diào)查組

2017年2月8日