2017年4月22日7時(shí)40分許，在江蘇省建安建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的金陵石化公司熱電運(yùn)行部灰場(chǎng)綜合治理項(xiàng)目工地，外來(lái)人員李港被發(fā)現(xiàn)側(cè)躺于排水溝內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員立即將李港救出并送醫(yī)院搶救。4月25日晚，李港最終經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，棲霞區(qū)人民政府成立了“4·22”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)安監(jiān)局、公安分局、監(jiān)察局、總工會(huì)組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

事故發(fā)生單位概況

江蘇省建安建設(shè)集團(tuán)有限公司，2005年7月7日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913200007754355012，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)明住所為南京市定淮門(mén)大街11號(hào)B座5層，法定代表人姓名韓秋宏，注冊(cè)資本：10100萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑，市政公用工程施工，水利工程施工等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和調(diào)查情況

2017年4月22日上午7時(shí)40分許，江蘇省建安建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的金陵石化公司熱電運(yùn)行部灰場(chǎng)綜合治理項(xiàng)目建設(shè)工地，技術(shù)員朱志國(guó)在從事發(fā)涉及的臨時(shí)水溝（該水溝寬約1米，水面距離地面高約1米，水深約0.1米，水下粉煤灰層厚約0.1米）北側(cè)的挖掘作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)向水溝南側(cè)的大壩行走途中，經(jīng)過(guò)該水溝時(shí)，發(fā)現(xiàn)水溝內(nèi)有一紅色物體，近前細(xì)看，發(fā)現(xiàn)是一個(gè)人側(cè)躺在水溝內(nèi)。朱志國(guó)擔(dān)心自己無(wú)法獨(dú)立將該人救起，遂立即呼喊在大壩（距離事發(fā)水溝距離約30米）上施工的李徐等人。李徐等人聽(tīng)到朱志國(guó)呼喊，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，將躺在水溝內(nèi)的李港救出，并安排車(chē)輛將其送往瑞東醫(yī)院進(jìn)行搶救。后因該院搶救設(shè)備條件有限，當(dāng)天即轉(zhuǎn)至南京中大醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)過(guò)一天搶救，醫(yī)院診斷李港為吸入性肺炎。4月25日，李港家屬聯(lián)系一輛救護(hù)車(chē)，將李港送往老家連云港市灌云縣人民醫(yī)院搶救。當(dāng)晚，李港在灌云縣人民醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)調(diào)查：1、李港非該項(xiàng)目工作人員，今年2月24日，李港在南京鼓樓醫(yī)院掛了神經(jīng)外科號(hào)，流水號(hào)為22630936，主要治療癲癇病，但由于當(dāng)時(shí)未開(kāi)藥和檢查，醫(yī)院無(wú)法提供診療記錄。4月上旬，李港在其妻子趙明珠陪同下，再次來(lái)到南京鼓樓醫(yī)院復(fù)查，未掛號(hào)，接診醫(yī)生要求其按時(shí)吃藥和休息。

2、李港的姐夫李徐為該灰場(chǎng)綜合治理項(xiàng)目土建部分的勞務(wù)負(fù)責(zé)人。李港在復(fù)查結(jié)束后，與趙明珠暫未離開(kāi)南京，通過(guò)李徐的關(guān)系借住在該項(xiàng)目的民工宿舍，由于該項(xiàng)目上負(fù)責(zé)做飯的工人請(qǐng)假離開(kāi)，趙明珠暫時(shí)幫忙在該項(xiàng)目上做飯。

3、由于李港身體原因，李徐并未安排其在該項(xiàng)目上工作，讓其按時(shí)吃藥和注意休息，并囑咐其不要靠近項(xiàng)目上的水塘和水溝。

4、4月22日上午7時(shí)30分許，第一發(fā)現(xiàn)人朱志國(guó)曾從該水溝邊經(jīng)過(guò)，但未發(fā)現(xiàn)水溝內(nèi)有異常情況，至于李港如何墜落水溝無(wú)人知曉。

5、事故調(diào)查組赴灌云縣人民醫(yī)院調(diào)取李港在該院的治療和搶救病例。經(jīng)查，2016年1月10日，李港因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴四肢抽搐，雙眼上翻，口唇發(fā)紫，即送灌云縣人民醫(yī)院救治，醫(yī)院檢查李港頭顱CT示：右側(cè)額葉軟化灶形成，右側(cè)顳部顱骨缺如，且李港既往有腦外傷病史十余年，曾行去骨瓣減壓術(shù)，初診為癥狀性癲癇。1月13日，李港經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院診斷為癥狀性癲癇，出院醫(yī)囑要求：1、繼續(xù)治療；2、半月后復(fù)查肝腎功能、查丙戊酸鈉血藥濃度；3、門(mén)診隨診，不適時(shí)及時(shí)就診，避免獨(dú)自去危險(xiǎn)地方。2017年4月25日20時(shí)37分，李港從南京中大醫(yī)院轉(zhuǎn)至灌云縣人民醫(yī)院，直接進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，主要診斷：呼吸心跳驟停，其他診斷：吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病、繼發(fā)性癲癇等。20時(shí)52分，醫(yī)院宣布李港經(jīng)搶救無(wú)效死亡。4月26日，灌云縣人民醫(yī)院開(kāi)具居民死亡醫(yī)學(xué)證明，直接死亡原因?yàn)槲胄苑窝?，引起吸入性肺炎的疾病或情況為癲癇。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

㈠人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

李港，男，28歲，家庭住址：江蘇省灌云縣南崗鄉(xiāng)建新村吳莊17號(hào)，出生年月：1989年4月，身份證號(hào)碼為：3207231989********，工作單位：無(wú)。

㈡直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約34萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

㈠事故發(fā)生的原因

結(jié)合事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)分析認(rèn)為，李港不慎墜入水溝，導(dǎo)致吸入性肺炎，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

㈡事故性質(zhì)

這是一起生產(chǎn)安全非責(zé)任事故。

五、事故防范和整改措施

江蘇省建安建設(shè)集團(tuán)有限公司要從事故中吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應(yīng)采取的預(yù)防措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度并認(rèn)真落實(shí)，要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)非工作人員進(jìn)出的管理，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

棲霞區(qū)人民政府“4·22”事故調(diào)查組

2017年6月16日