2017年5月31日中午12時許，江蘇碩隆海運有限公司所屬碩隆1號散貨船停靠在棲霞區八卦洲街道南京藍昇船舶修造有限公司船塢外幫。14時30分許，該船水手長周國圣進入艏尖艙檢查是否漏水時，發生窒息事故，暈倒在艙底，經搶救無效死亡。機工長沈健和輪機長葉巧倫相繼下艙救人，也暈倒在艙底，經治療后恢復。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定，棲霞區人民政府成立了“5·31”事故調查組。事故調查組由區安監局牽頭，區安監局、區監察局、區總工會、南京市公安局水上分局組成，并邀請鼓樓區檢察院派員參加。同時，事故調查組委托江蘇昊華安全技術投資咨詢服務有限公司對艏尖艙內氣體成分進行檢測，對事故原因進行技術分析和鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

事故發生單位概況

江蘇碩隆海運有限公司，2010年11月22日注冊成立，統一社會信用代碼為913201165628776489，公司類型：有限責任公司，企業法人營業執照標明住所為南京市沿江工業開發區長蘆街道陸營村常家營88號336室，法定代表人：張湘云，注冊資本：1000萬元，經營范圍：國內沿海及長江中下游普通貨船運輸；船舶配件銷售；船舶工程技術服務；勞務服務；機械設備銷售；倉儲服務；適用于國內沿海航線，散貨船船舶海務、機務管理和安全防污染管理。

二、事故發生經過和事故救援情況

2017年5月31日中午12時許，江蘇碩隆海運有限公司（注冊地在六合區，實際經營地在鼓樓區）所屬碩隆1號散貨船停靠在棲霞區八卦洲街道南京藍昇船舶修造有限公司船塢外幫。14時許，該船水手長周國圣、機工長沈健到船首艏尖艙打開空隔艙的道門。14時30分許，周國圣主動提出下艙檢查，大副王傳順同意。周國圣在未佩戴安全防護用品的情況下，直接下艙檢查艙內是否漏水，暈倒在艙內。沈健見狀后，立即呼救，并將主甲板入口處垂著的繩子系在腰間，然后下艙營救，在下至艙底剛拉住周國圣時，因缺氧暈倒在艙內。王傳順立即讓船員將沈健拉出艏尖艙，并放在主甲板上休息。此時，輪機長葉巧倫聽到呼救，趕至現場，并系上繩子下艙營救，也因缺氧無力拉動周國圣而暈倒。王傳順又讓船員將葉巧倫拉出艏尖艙，值班水手秦發婷到船尾求援。位于船尾的船長陳勝等人聽到求援后，迅速趕至事發艏尖艙外。陳勝佩戴好呼吸器進入艙底，將繩子系在周國圣身上，由船員將周國圣拉出艏尖艙。在施救過程中，會計許秋霞撥打120急救電話。14時50分許，120救護車到達現場，將三人送往揚子醫院搶救，周國圣經搶救無效死亡，沈健、葉巧倫經治療后恢復。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

㈠人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

周國圣，男，48歲，家庭住址：江蘇省如東縣洋口鎮，出生年月：1969年3月，身份證號碼為：3206231969********，工作單位：江蘇碩隆海運有限公司，職務：水手長，接受過安全生產三級教育。

㈡直接經濟損失情況

此次事故共造成直接經濟損失約130萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

㈠事故發生的原因

⒈直接原因

結合江蘇昊華安全技術投資咨詢服務有限公司出具的《關于江蘇碩隆海運有限公司碩隆1號散貨船“5·31”周國圣受限空間窒息死亡事故原因分析意見》，事故發生時，該艏尖艙內氧氣含量低于8.3%，當氧氣濃度少到8%時,人會昏睡,8分鐘后死亡。周國圣安全意識淡薄，在進入長期封閉的艏尖艙時，違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第59號）和江蘇碩隆海運有限公司“SI0735進入封閉場所安全制度”相關規定，進入前未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，也未佩戴任何安全防護用品，盲目進入嚴重缺氧的有限空間，導致事故發生。沈健、葉巧倫在下艙救援時，也未采取通風措施且未佩戴呼吸器，導致兩人救援時暈倒在艙內。

⒉間接原因

⑴王傳順作為碩隆1號船舶管理人員，在未組織對長期封閉的艏尖艙采取通風、檢測的情況下，同意周國圣下艙檢查，且未督促要求周國圣佩戴安全防護用品。周國圣在艙內暈倒的情況下，仍未采取通風、檢測等措施，對沈健、葉巧倫下艙救援時未佩戴呼吸器等防護用品行為未予以督促要求。

⑵江蘇碩隆海運有限公司日常安全生產管理工作不到位，對工人安全教育不到位，對有限空間作業現場安全監管不到位，對工人違章作業現象未及時發現并制止。

㈡事故性質

這是一起工人違章作業；管理人員未履行安全管理職責；江蘇碩隆海運有限公司對工人安全教育不到位，對作業現場安全監管不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見

㈠周國圣安全意識淡薄，在進入長期封閉的艏尖艙時，違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第59號）和江蘇碩隆海運有限公司“SI0735進入封閉場所安全制度”相關規定，進入前未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則，也未佩戴任何安全防護用品，盲目進入嚴重缺氧的有限空間，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，故不予追究其責任。

㈡王傳順作為碩隆1號船舶管理人員，在未組織對長期封閉的艏尖艙采取通風、檢測的情況下，同意周國圣下艙檢查，且未督促要求周國圣佩戴安全防護用品。在周國圣在艙內暈倒的情況下，仍未采取通風、檢測等措施，對沈健、葉巧倫下艙救援時未佩戴呼吸器等防護用品行為未予以督促要求，對事故發生負有一定責任，建議由江蘇碩隆海運有限公司按照公司管理制度，對王傳順進行處理，并將處理情況報棲霞區安全生產監督管理部門備案。

㈢江蘇碩隆海運有限公司日常安全生產管理工作不到位，對工人安全教育不到位，對有限空間作業現場安全監管不到位，對工人違章作業現象未及時發現并制止，對事故發生負有管理責任，建議由棲霞區安全生產監督管理部門按照相關法律法規，對江蘇碩隆海運有限公司予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

江蘇碩隆海運有限公司要從事故中吸取血的教訓，舉一反三，分析事故發生原因及應采取的預防措施，強化企業安全生產主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項安全生產制度并認真落實，要加強對有限空間作業現場的管理，落實安全防護措施，同時，要加強對員工的安全生產教育培訓，提高教育針對性和有效性，督促員工嚴格執行各項規章制度，切實防止類似事故再次發生。

棲霞區人民政府“5·31”事故調查組